- Mecanismo de acción: Se une a la subunidad 30S de los ribosmas bacterianos, produciendo un complejo de iniciación 70S de carácter no funcional, de forma que se interfiere en la sintesis proteica.
- Efecto farmacológico:Antibiótico aminoglucósido de acción bactericida.
- Indicaciones terapéuticas:
- Bacteriemia.
- Infección de piel e infección de tejidos blandos, incluyendo quemaduras.
- Infecciones respiratorias inferiores graves, incluyendo neumonía hospitalaria y pacientes con fibrosis quística.
- Meningitis, y otras infecciones del SNC (incluyendo ventriculitis, aunque las concentraciones de tobramicina alcanzadas en el CSF son generalmente bajas).
- Infecciones del tracto urinario recurrentes, incluyendo pielonefritis aguda.
- Infección ósea, infecciones articulares.
- Infección intraabdominal incluyendo peritonitis.
- Este producto no está indicado como tratamiento de primera elección en infecciones estafilocócicas.
- Contraindicaciones:
- Alergia a aminoglucósidos, ya que existe evidencia de alergia cruzada entre todos ellos.
- Interacción con otros medicamentos o alimentos:
- Anestésicos generales (ciclopropano, éter): hay estudios con otros aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina) en los que se ha registrado potenciación de los efectos miorrelajantes, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neurofectora.
- Antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina): hay algún estudio con kanamicina en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con presencia de apnea, por adición de sus efectos bloqueantes sobre la placa neuromuscular.
- Bloqueantes neuromusculares (pancuronio, tubocurarin): posible potenciación de la acción del bloqueante neuromuscular, con riesgo de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir al aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuromotora. Monitorizar de forma muy estrecha el bloqueo neuromuscular, especialmente durante la recuperación postoperatoria.
- Carboxipenicilinas (ticarcilina): hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto antibiótico de ambos compuestos, al administrarlos a pacientes con insuficiencia renal, por formación de compuestos biológicamente inactivos.
- Miconazol: hay un estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de tobramicina. No se conoce el mecanismo.
- Nefrotóxicos: es aconsejable extremar las precauciones al administrar un aminoglucósido conjuntamente con otros fármacos nefrotóxicos, como AINE, anfotericina B, cefalotina, cisplatino, diuréticos del asa, tacrolimus o vancomicina. Se recomienda controlar la funcionalidad renal, especialmente la concentración plamática de creatinina.
- Pemetrexed: éste se elimina inalterado por vía renal, principalmente mediante secreción tubular. La administración concomitante de fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos, podría producir un retraso en el aclaramiento de pemetrexed. Esta combinación debe usarse con precaución. Si fuera necesario el uso concomitante, debe vigilarse estrechamente el aclaramiento de creatinina.
- Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de tobramicina, por posible formación de quelatos no absorbibles.
- Toxina butulínica: en teoría, el efecto de la toxina butulínica se puede ver potenciado por los antibióticos aminoglucósidos, al actuar sobre la placa neuromotriz.
- Precauciones y uso en situaciones especiales:
- Precauciones
- Ototoxicidad: El riesgo de ototoxicidad inducida por aminoglucósidos es mayor en pacientes con insuficiencia renal, en aquellos que reciben altas dosis o tratamientos prolongados, en los que tienen deshidratación, en los que son tratados con concomitantemente con furosemida y los tratados previamente con otros medicamentos ototóxicos. En primer lugar suele producirse pérdida de audición en las frecuencias altas, detectable únicamente por audiometría. Puede aparecer vértigo, nistagmo, náuseas, vómitos o síndrome agudo de Meniere como indicio de lesión vestibular.
- El riesgo de ototoxicidad por aminoglucósidos está en relación con el greado de exposición, de modo que evitando concentraciones máximas de gentamicina superiores a 12 microgramos/ml y mínimas superiores a 2 microgramos/ml, el riesgo es menor. Los pacientes que desarrollan lesiones cocleares o vestibulares pueden no manifestar síntomas durante el tratamiento que adviertan de la toxicidad en el VIII par craneal, pudiendo producirse pérdida aunditiva bilateral total o parcial irreversible, una vez finalidazo el mismo. La ototoxicidad devida a aminoglucósidos es, generalmente, irreversible.
- Nefrotoxicida: Al igual que otros aminoglucósidos, la tobramicina es potencialmente nefrotóxica. El riesgo de nefrotoxicidad es mayor en pacientes con función renal alterada y en los que reciben dosis más elevadas o durante períodos más prolongados. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de toxicidad son la edad avanzada y la deshidratación. Los pacientes deben mantenerse bien hidratados durante el tratamiento.
- Bloqueo neuromuscular: Se ha observado bloqueo neuromuscular y parálisis respiratoria tras inyección parenteral, instilación tópica (irrigación ortopédica y abdominal o tratamiento local de empiema) y administración oral de aminoglucósidos. La posibilidad de parálisis respiratoria debe tenerse en cuenta si se administran aminoglucósidos por cualquier vía, especialmente en pacientes con trastronos musculares como miastenia grave , enfermedad de Parkinson o botulismo infantil, así como en pacientes que reciben anestesia general, bloqueantes neuromusculares como tubocurarina, succinilcolina, decametonio, o en pacientes con hipomagnesemia, hipocalcemia o que reciban trasfusiones masivas de sangre anticoagulada con citrato. Si se produce un bloqueo neuromuscular, la sales de calcio pueden revertir la parada respiratoria, aunque puede ser necesaria ventilación mecánica.
- Cirugía:En caso de intervención quirúrgica, se debe informar al anestesista de la administración de este medicamento. Dosis elevadas de aminoglucósidos administradas durante la cirugía han sido responsables de miastenia transitoria en paciente con función neuromuscular normal.
- Insuficiencia renal: Los aminoglucósidos son eliminados sin metabolizar por filtración glomerular, por tanto, podrían acumularse en el organismo con riesgo de toxicidad grave, incluso a las dosis habituales. Por ello, es preciso cotrolar las función renal y reagustar la dosis de acuerdo al grado funcional renal.
- Quemaduras: En pacientes con grandes quemaduras, la alteración de la farmacocinética puede provocar que las concentraciones séricas de aminoglucósidos sean menores. En tales pacientes se recomienda medir las concentraciones séricas durante el tratamiendo con gentamicina y agustar la posología en función de las mismas.
- Obesidad: Controlar los niveles plasmáticos. Puede precisar reducir la dosis.
- Colitis pseudomembranosa: Existe riesgo potencial de que se produzca una colitis pseudomembranosa o un agravamiento de la condición preexistente, como consecuencia de la posible alteración de la flora intestinal del paciente por parte del antibiótico.
- Los aminoglucosidos deben ser empleados con precaución en prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal de estos pacientes, que puede prolongar la semivida plasmática de estos fármacos .
- Advertencias
- La tobramicina puede absorberse en cantidades significativas tras su irrigación o aplicación local, por lo que debe tenerse en cuenta su potencial toxicidad al administrarla de esta manera.
- Monotorización: Vigilar la función auditiva, así como la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal conocida o sospechada, y en quellos pacientes con función renal inicialmente normal pero que desarrollen signos de insuficiencia renal durante el tratamiento. Deben realizarse análisis de orina para detectar incrementos en la excreción de proteínas, la presencia de células o cilindros y la disminución de su densidad. Periódicamente, deben determinarse la creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina. Siempre que sea posible, deben obtenerse audiometrías en serie, en pacientes con edad suficiente para poder colaborar en las pruebas, particularmete en los de alto riesgo.
- Las concentraciones séricas de tobramicina deben controlarse siempre que sea posible para asegurar niveles adecuados y evitar los niveles potencialmente tóxicos.
- Se aconseja no emplear la dosis única diaria en pacientes inmunocomprometidos, insuficiencia renal y embarazo.
- La duración usual del tratamiento no debe exceder de un periodo de 10 días.
- En caso de intervención quirúrgica, se debe informar al anestesista de la administración de este medicamento.
- Situaciónes especiales:
- Embarazo: Categoría D de la FDA. Los estudios sobre animales de experimentación han registrado signos de oto y nefrotoxicidad. La tobramicina difunde a través de la placenta, alcanzando concentraciones sanguíneas fetales equivalentes al 15% de las plasmáticas maternas, pudiendo acumularse en los tejidos fetales. Aunque no se han localizado estudios que asocien el uso de tobramicina con defectos congénitos en mujeres embarazadas, el uso de otros antibioticos aminoglucósidos (kanamicina, estreptomicina) se ha asociado a sordera bilateral irreversible y ha nefrotoxicidad en el feto. Uso no recomendado. A pesar de ello, su uso podría estar justificado, en ausencia de otras alternativas, en infecciones muy graves durante la gestación, bajo un riguroso control clínico.
- Lactancia: este medicamento es excretado con la leche materna (relación leche/plasma 0.05-0.4). La absorción oral de aminoglucósidos es escasa, por lo que es muy poco probable que llege a producir ototoxicidad en el lactante. No obstante existe el riesgo potencial de modificación de la flora intestinal del lactante. Uso aceptado en madres lactantes.
- Niños: se recomienda ajuste posológico en prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal de estos pacientes, que puede dar lugar a aumento de concentraciones plasmáticas con riesgo de toxicidad. uso aceptado.
- Ancianos: los pacientes geriátricos presentan un mayor riesgo de oto y nefrotoxicidad, por lo que debe determinarse el grado de funcionalismo renal (preferiblemente por determinación de los valores de creatinina sérica) y las funciones auditiva y vestibular ( riesgo de agravamiento por lesión sobre el VIII par craneal). Uso precautorio, debiendo ajustar la posología según el grado de funcionalismo renal, peso y edad.
- Efectos secundarios y reacciones adversas: Todos los aminoglucósidos tienen el potencial de inducir ototoxicidad (toxicidad aunditiva y vestibular), nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular. Se produce más frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal, en tratados con medicamentos ototóxicos o nefrotóxicos y en pacientes tratados durante largos periodos y/o con dosis superiores a las recomendadas. La ototoxicidad es solo reversible si se detecta pronto y si el medicamento es retirado pronto.
- Alérgicas/inmunológicas: raramente: fiebre. Muy excepcionalmente anafilaxia.
- Sanguíneas: raramente: eoxinofilia, leucopenia, granulocitopenia, trombopenia.
- Otorrinolaringológicas: ototoxicidad. En caso de dosis altas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, alteraciónes del equilibrio, sordera, tinnitus. Los efectos del VIII par craneal pueden producir sordera, vértigo o ambos efectos a la vez, o sensación de taponamiento en los oídos. afecta fundamentalmente a la función auditiva. El daño cloquear incluye pérdida de la audición en frecuencias altas y generalmente ocurre antes de que la pérdida de audición clínica pueda detectarse mediante pruebas aundiométricas.
- Oculares: ocasionalmente: neuritis, visión borrosa, nistagmo.
- Digestivas: ocasionalmente: estomatitis, náuseas y/O vómitos, anorexia.
- Hepatobiliares: raramente: incremento de los valores de transaminasas.
- Neurológicas: ocasionalmente: mareo, ataxia, cefalea,letargo, parestesia. Raramente: bloqueo neuromuscular, neuropatia periférica. Después del tratamiento con aminoglucósidos pueden aparecer miastenia aguda.
- Respiratorias: raramente: depresión respiratoria, apnea.
- Dermatológicas: ocasionalmente: erupciones exantematicas, urticaria, dolor en el punto de inyección.
- Genitourinarias: con cierta frecuencia: nefrotoxicidad manifestada por proteinuria, ematuria, incremento de los valores de nitrogeno ureico, necrosis tubular renal. Puede aparecer aumento o disminución de la frecuencia de micción o del volumen de orina, aumento de la sed, pérdida de a`petito. Los cambios en la función renal son generalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento. Presencia en la orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos, azotemia y oliguria.
- Metabólicos: tratamientos prolongados pueden producir hipomagnesemia, hiponatremia e hipopotasemia.
- Condiciones de dispensación: Conservar en lugar fresco y seco.
- Nombre comercial:
- Tobra gobens
- 100 mg 1 vial 2ml R
- 50 mg 1 vial 2 ml R
- 100 mg 100 viales 2 ml R EC
- 50 mg 100 viales 2 ml R EC
- Tobramicina Braun
- 0.5 mg/ml 20 frascos 80 ml R H EC
- 3 mg/ml 20×80/100 ml ecoflac plus R H EC
- 100 mg 100 viales 2 ml R EC
- 50 mg 100 viales 2 ml R EC
- Tobramicina normon EFG
- 1 mg/ml frasco IV 100 ml R H EFG
- 1 mg/ml 50 frascos IV 100 ml R H EFG EC
- 100 mg 1 vial 2 ml R
- 50 mg 100 vial 2 ml R
- 100 mg 100 viales 2 mil R EFG EC
- 50 mg 100 viales 2 mil R EFG EC
- Tobra gobens
- Condiciones de conservación: Con receta médica. De uno a cuatro envases por receta para presentaciones en parenterales monodosis y hasta dos para el resto de presentaciones.