- Mecanismo de acción: Actúa incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutirico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABAérgico.
- Efecto farmacológico: Ansiolitico, hipnotico y amnésico tipo benzodiazepinico de acción corta.
- Indicaciones terapéuticas:
- Sedación consciente antes y durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o sin anestesia local (adultos y niños).
- Anestesia general.
- Premedicación antes de la inducción de la anestesia (adultos y niños).
- Inducción de la anestesia (adultos).
- Como componente sedante de la anestesia combinada (adultos).
- Sedación prolongada en UCI (adultos y niños)
- Insomnio. Tratamiento a corto plazo del insomnio (adultos, oral).
- Contraindicaciones:
- Alergia a benzodiacepinas.
- Miastenia grave. La actividad relajante muscular de las benzodiazepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular.
- Insuficiencia respiratoria severa. Su efecto relajante muscular puede potenciar la depresión respiratoria.
- Glaucoma en ángulo cerrado. El posible efecto anticolinérgico de la benziodiazepina puede aumentar la presión intraocular y agravar la enfermedad.
- Apnea del sueño. Puede producirse una exacerbación.
- Insuficiencia hepática severa. Debido al riesgo asociado de encefalopatía.
- Intoxicación etílica aguda, como o sincope debido a la depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.
- Interacción con otros medicamentos o alimentos:
- El midazolam es metabolizado ampliamente en el hígado con participación del CYP3A4. Los fármacos que sean capaces de inhibir el metabolismo hepático del midazolam, pueden ocasionar un aumento de los niveles plasmáticos de la benzodiazepina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad. No cabe esperar interacciones de este tipo cuando midazolam se administra en embolada a corto plazo. Si se han observado interacciones tras la infusión IV en UCI.
- Existen datos clínicos de esta interacción con los siguientes fármacos:
- Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), antifúngicos azolicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol), antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina, roxitromicina), nefazodona, inhibidores de la proteasa (amprenavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, saquivanir, etc).
- Existen datos clínicos de interacciones con otros mecanismos:
- Aminofilina. Hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto de la benziodiazepina, por posible inducción de su metabolismo hepático.
- Atorvastatina. La atorvastatina podría incrementar los niveles plasmáticos de la benzodiazepina y sus efectos farmacológicos y toxicos.
- Depresores del SNC. Posible potenciación de los efectos sedantes.
- Fentanilo. Hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad con fenómenos de hipoxemia o apnea, por posible adición de sus efectos sobre el centro respiratorio.
- Anestésicos por inhalación. Hay algún estudio con halotano en el que se ha registrado disminución de la concentración alveolar de halotano (CAM).
- Inductores CYP3A4 (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, rifampicina, hipérico). Posible reducción de los niveles plasmáticos de la benziodiazepina, con la consiguiente perdida del efecto terapéutico.
- Valproico, ácido. Hay estudios con otras benzodiazepinas (clobazam, clonazepam, lorazepam) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad de la benzodiacepina, por potenciación de la depresión del sistema nervioso central y posible inhibición de su metabolismo.
- Zumo de pomelo. Hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de midazolam administrado por via oral, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Precauciones y uso en situaciones especiales:
- Precauciones:
- Historial de drogodependencia. El uso prolongado o dosis elevadas de benziodiazepinas puede producir dependencia psíquica o física.
- Insuficiencia renal. Dado que se elimina mayoritariamente por via renal, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal.
- Porfiria. Su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
- Reacciones de fotosensibilidad. No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
- Tolerancia. Después de un uso continuado durante algunas semanas, puede detectarse un cierto grado de perdida de eficacia con respecto a los efectos hipnoticos.
- Dependencia. El tratamiento con benzodiacepinas puede provocar el desarrollo de dependecia física y psíquica. El riesgo de dependencia se incrementa con la dosis y duración del tratamiento y es también mayor en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcoholismo. Una vez que se ha desarrollado la dependencia física, la finalización brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensión, intranquilidad, confusión e irritabilidad. En los casos graves, se han descrito los siguientes síntomas: despersonalización, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad. Dado que la probabilidad de aparición de un fenómeno de retirada/rebote es mayor después de finalizar el tratamiento bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresión definitiva.
- Amnesia. Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia anterógrada. Este hecho ocurre mas frecuentemente trasncurridas varias horas tras la administración del medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberían asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrumpida durante 7 – 8 horas.
- Reacciones psiquiátricas y paradójicas. Las benzodiacepinas pueden producir reacciones tales como, intranquilidad, agitación, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, de deberá suspender el tratamiento. Estas reacciones son mas frecuentes en niños y ancianos.
- Psicosis. Las benzodiacepinas no están recomendadas para el tratamiento de primera línea de la enfermedad psicótica.
- Ansiedad asociada a depresión. Las benzodiacepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresión, se han observado episodios de manía e hipomanía con riesgo de suicidio.
- Vigilar al paciente con posible sedación residual, amnesia anterograda, tolerancia, dependencia y síntomas de rebote tras la interrupción del tratamiento.
- Al iniciar la terapia se debe suspender de forma gradual. Ej: un 25% cada semana a lo largo de cuatro, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas.
- El riesgo de insomnio por rebote y la tolerancia se reducen si el tratamiento dura poco tiempo y se disminuye progresivamente la dosis.
- La dosis de inicio será la mas baja recomendada, no superándose nunca la dosis máxima establecida para cada fármaco.
- Con las formas parenterales se han descrito laringoespasmo y broncoespasmo.
- La inyección IM debe ser profunda en una gran masa muscular, para prevenir daño tisular.
- Advertencias:
- Controlar estrictamente la función cardiorespiratoria, ante el riesgo de depresión respiratoria muy grave o apnea.
- Los pacientes con afectación hemodinámica, son mas vulnerables a los efectos depresores respiratorios del midazolam y requieren una vigilancia cuidadosa de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno.
- En ancianos y debilitados las dosis iniciales deben ser muy conservadoras (1 mg, sin exceder 2.5 mg)
- Uso concomitante con otros depresores del SNC: < 65 años, reducir la dosis de midazolam un 30%. > 65 años, reducir la dosis de midazolam al menos un 50%.
- Situaciones especiales:
- Embarazo. Categoria D de la FDA. Los estudios sobre ratas y ratones, con dosis parenterales 5-10 veces superiores las terapéuticas humanas, no han registrado efectos teratogenos. El midazolam atraviesa la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas durante el primer trimestre. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) asi como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo. El uso de benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por hipotonía, letargia y dificultades en la lactación. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debiera evitar su uso. Tampoco se recomienda el uso de midazolam parenteral para procedimientos obstétricos o durante el parto.
- Lactancia. El midazolam se excreta con la leche materna. Los neonatos metabolizan mas lentamente las benzodiazepinas, por lo que es posible la acumulación de estos fármacos y sus metabolitos alcanzando niveles tóxicos (sedación, dificultades en la alimentación y perdida de peso). Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.
- Niños. Los niños, especialmente los mas pequeños, son mas sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresión prolongada del SNC debido a la incapacidad para biotransformar las benzodiazepinas en metabolitos inactivos. El uso de las formas orales no esta recomendado en niños. La posología de las formas parenterales esta establecida en niños. Se recomienda supervisión clínica estricta.
- Ancianos. Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Un estudio retrospectivo de control de casos ha mostrado que los ancianos en tratamiento con benzodiazepinas de acción corta tienen menor propensión a sufrir caídas y fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiazepinas de acción prolongada. En estos pacientes también puede ser mas probable la apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardiaco por administración de benzodiazepinas parenterales. Se recomienda limitar la dosificación a la minima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedación excesiva.
- Efectos secundarios y reacciones adversas:
- Efectos sobre la conducción. Las benzodiazepinas tienden a producir disminución de los reflejos, pequeñas alteraciones de la coordinación psicomotriz y del estado de alerta. Por tanto, los pacientes tratados con estos fármacos, deberían evitar en lo posible la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria compleja especialmente durante las primeras horas de la mañana si ha tomado el medicamento por la noche ( por somnolencia residual). No tome bebidas alcohólicas.
- Sistema nervioso. Somnolencia y sedación prolongada, disminución de la alerta, confusión, euforia, alucinaciones, astenia, cefalea, mareo, ataxia, sedación posquirúrgica y amnesia anterógrada, cuya duración se relaciona directamente con la dosis administrada. La amnesia anterógrada puede persistir al final del procedimiento y en casos aislados se ha descrito se ha descrito una amnesia prolongada. Se han descrito reacciones paradójicas, como agitación, movimientos involuntarios (movimientos tónico / clónicos y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, reacción de ira, agresividad, excitación paroxística y amenazas e insultos, particularmente en el caso de los niños y las personas de edad avanzada. Se han registrado con mas frecuencia convulsiones en el caso de los lactantes y recién nacidos prematuros.
- El uso de midazolam, incluso en dosis terapéuticas, puede favorecer el desarrollo de dependencia física tras la administración IV prolongada; la interrupción brusca del fármaco puede acompañarse de síntomas de síndrome de abstinencia.
- Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, hipo, estreñimiento y sequedad de boca.
- Respiratorios. Depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria, disnea y espasmo laríngeo.
- Cardiovasculares. Hipotensión, alteración de la frecuencia cardiaca, vasodilatación periférica, parada cardíaca. Los incidentes potencialmente mortales son mas probables en el caso de los adultos mayores de 60 años y aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria previa o alteración de la función cardíaca, particularmente cuando la inyección de administra con demasiada rapidez o cuando se aplica una dosis elevada.
- Piel/hipersensibilidad. Erupciones exantemáticas, urticaria, prurito, reacciones de hipersensibilidad generalizada, manifestaciones por espasmo bronquial, anafilaxia.
- Locales. Eritema y dolor en el punto de inyección, tromboflebitis.
- Condiciones especiales de conservación: Conservar en un lugar fresco y seco.
- Nombre comercial:
- Dormicum7,5 mg 20 compr recub P
- 5 mg 10 ampollas 5 ml P H
- Midazolam EFG
- 5 mg/ml ampollas 3 ml P H
- 1 mg/ml 5 ampollas 5 ml P H
- 5 mg/ml 5 ampollas 10 ml P H
- 5 mg 20 miniplasco 5 ml P H EC
- 50 mg 20 miniplasco 10 ml P H EC
- 15 mg 5 ampollas 3 ml P H
- 100 mg 10 ampollas 20 ml P H
- 5 mg 10 ampollas 1 ml P H
- 5 mg 10 ampollas 5 ml P H
- Dormicum7,5 mg 20 compr recub P
50 mg 10 ampollas 10 ml P H
- 100 mg 50 ampollas 20 ml P H EC
- 15 mg 50 ampollas 3 ml P H EC
- 5 mg 50 ampollas 1 ml P H EC
- 5 mg 50 ampollas 5 ml P H EC
- 50 mg 50 ampollas 10 ml P H EC
- Condiciones de dispensación:
- Con receta médica. Un solo envase por receta. Anotar el DNI de la persona que retira el medicamento en el dorso de la receta. Anotación en el libro recetario. Conservar la receta durante dos años, si no es facturable. Anotación en el libro general de contabilidad de Estupefacientes Psicotropos utilizados en la preparación de fórmulas magistrales.